SKONTAKTUJ SIĘ - WYPEŁNIJ FORMULARX KONTAKTOWY

Wypełnienie poniższego formularza ułatwi nam przygotowanie się do rozmowy z Państwem.

Dane personalne:

Zapytanie z zakresu:

Proszę wybrać element
odzkodowań
biznesu
ogólne

Preferowana forma kontaktu:

Proszę wybrać element
telefoniczny
spotkanie

Rodzaj szkody:

Proszę wybrać element
uszkodzenie auta (OC)
uszkodzenie auta (autocasco)
kradzież auta
kierowca ranny w wypadku samochodowym
pasażer ranny w wypadku samochodowym
pieszy potrącony przez pojazd
przewrócenie się na śliskiej lub źle utrzymanej nawierzchni, schodach, etc.
błąd medyczny
wypadek przy pracy
inne

Doznane obrażenia / uszkodzenia:

Okoliczności zdarzenia:

Czy zdarzenie zostało zgłoszone przez ubezpieczyciela?

Proszę wybrać element
tak
nie

Nazwa odpowiedzialnego zakładu ubezpieczeń:

Data zdarzenia:

Czy są bezpośredni świadkowie zdarzenia?

Proszę wybrać element
tak
nie

Czy w sprawie toczy się postępowanie karne?

Proszę wybrać element
tak, w trakcie
nie, zakończone
nie