Kontakt:
601 736 833
Jesteśmy też na:
a
a
a
HOME
O NAS
OFERTA
KONTAKT
FORMULARZ
SKONTAKTUJ SIĘ - WYPEŁNIJ FORMULARX KONTAKTOWY
Wypełnienie poniższego formularza ułatwi nam przygotowanie się do rozmowy z Państwem.
Dane personalne:
Zapytanie z zakresu:
Proszę wybrać element
odzkodowań
biznesu
ogólne
Preferowana forma kontaktu:
Proszę wybrać element
telefoniczny
spotkanie
Rodzaj szkody:
Proszę wybrać element
uszkodzenie auta (OC)
uszkodzenie auta (autocasco)
kradzież auta
kierowca ranny w wypadku samochodowym
pasażer ranny w wypadku samochodowym
pieszy potrącony przez pojazd
przewrócenie się na śliskiej lub źle utrzymanej nawierzchni, schodach, etc.
błąd medyczny
wypadek przy pracy
inne
Doznane obrażenia / uszkodzenia:
Okoliczności zdarzenia:
Czy zdarzenie zostało zgłoszone przez ubezpieczyciela?
Proszę wybrać element
tak
nie
Nazwa odpowiedzialnego zakładu ubezpieczeń:
Data zdarzenia:
Czy są bezpośredni świadkowie zdarzenia?
Proszę wybrać element
tak
nie
Czy w sprawie toczy się postępowanie karne?
Proszę wybrać element
tak, w trakcie
nie, zakończone
nie
WYCZYŚĆ
